Commission Nationale de la Naissance
22 juin 2009
COMPTE-RENDU
Monsieur Pinton, adjoint à la sous-directrice de l’organisation du système de santé indique en introduction que la présente séance de la CNN va notamment porter sur les sujets suivants :
- deux sujets financiers : la campagne tarifaire 2009 et sa mise en œuvre concernant la périnatalité et le retour du financement des CPDPN ;
- la prise en charge des grossesses physiologiques au sein des maternités ;
- le dispositif de pandémie grippale introduit par Monsieur Didier Houssin, Directeur général de la santé, qui fera ensuite l’objet d’une présentation d’ensemble afin de permettre de répondre aux questions des membres de la CNN.
1. Approbation du compte rendu de la séance du 1er avril 2009 de la CNN
Le compte rendu est approuvé.
2. Campagne tarifaire 2009 des établissements de santé dans le domaine de périnatalité – DHOS Benajmin Maurice (chef du bureau F3), Bruno Coutier (bureau F2) – Michelle Brami (MT2A)
Le Pr Puech indique que la CNN a souhaité cette intervention en raison d’inquiétudes manifestées par les professionnels de la périnatalité quant à l'impact de la campagne tarifaire 2009 sur les services gynécologie-obstétrique. Ils constatent notamment une diminution des tarifs des accouchements et des césariennes sans complications ; qui représentent la majorité des actes, tandis que les tarifs pour ces même actes « avec complications » augmentent significativement.
La présentation réalisée par la sous-direction financière (SDF) de la DHOS est annexée au présent compte rendu.
SDF indique en introduction que le principe de la campagne 2009 est de mieux prendre en compte la lourdeur des prises en charge et les moyens mobilisés. Le passage en 2009 à la version 11 de la classification des groupes homogènes de malades et l'utilisation des données issues de l'étude nationale de coûts 2006, développée pour la première fois selon une méthodologie commune pour les secteurs public et privé, a entrainé des modifications majeures dans la construction des tarifs (ex : création de niveaux de sévérité par racines de GHM, suppression de la CM24).
Par ailleurs, afin de préserver les orientations en termes de politiques de santé publique, des contraintes ont été appliquées sur les tarifs théoriques et ont conduit à des transferts de masses financières vers les GHM correspondants, limitant l'impact brut des effets de la mise en œuvre de l'ENCC/V11.
L'obstétrique figure au rang de ces priorités : après application de l'ensemble des contraintes, les recettes en tarifs 2009 de l'activité obstétrique progresseraient dans le secteur ex DG de 2,5% (+ 64 M€) et de 1% dans le secteur ex OQN (+5,4 M€).
Les perspectives 2010 sont les suivantes : des travaux portant sur la surveillance continue pédiatrique et sur les niveaux de sévérité de la CMD 14 et 15 qui n'ont pas été concernées par cette évolution en 2009 et pour lesquels il est prévu d'utiliser l'âge gestationnel. La campagne consiste à faire des choix dans un cadre financier contraint. Il est rappelé que l'ONDAM progresse en 2009 de 3,2% alors que les charges progressent globalement d'environ 4%.
SDF ajoute que l'appréciation de l'impact des tarifs doit être réalisée au niveau de l'établissement de santé et non au niveau d’un seul GHS ou d'un groupe de GHS. En 2009, la baisse « faciale » sur quelques tarifs n'est pas réelle car en raisonnement global, la masse financière est totalement redistribuée.
En outre, en 2009, les tarifs ont été diminués de la charge de la permanence de soins hospitalière ainsi que de la précarité pour les reverser sous la forme d’une enveloppe MIGAC. Cette enveloppe est en augmentation avec un objectif de convergence intersectorielle. L'enveloppe PDSH a été intégralement reversée cette année tandis que celle liée à la précarité a été reversée vers certains établissements, introduisant des effets revenus différents d'un établissement à un autre.
Enfin, une provision a été effectuée dans le cadre du passage de la V10 à la V11 afin de compenser les effets de codage liés à la mise en place de la nouvelle classification.
Le CNGOF signale que les directeurs d'établissement de santé ne raisonnent pas au regard de l’équilibre global de l'établissement de santé mais au niveau de chacun des pôles à qui il est demandé d'être au moins en équilibre. Il s’interroge sur la fixation du nombre d’accouchements nécessaires pour équilibrer les charges d'une maternité. Dans le secteur privé, le chiffre de 1200 accouchements est avancé.
SDF rappelle que la tarification à l'activité constitue un modèle d'allocation de ressources qu'il convient d'apprécier globalement au niveau d'un l'établissement. Elle n’est pas en elle-même un outil de comptabilité analytique et ne constitue pas en propre un indicateur de productivité ou de gestion performante à opposer entre services d'un établissement. L'important réside dans le dialogue de gestion entre le directeur de l’établissement et les différents responsables de pôles, sur la base d'outils spécifiques.
La conférence des directeurs de centre hospitalier indique que le principe de la tarification à l’activité en 2004 reposait sur un financement de l’activité médicale au juste coût. La comptabilité analytique est donc une obligation pour les établissements de santé. Les directeurs demandent aujourd’hui aux pôles d’activité de présenter un équilibre financier. Il est connu que certains tarifs sont sur ou sous évalués.
SDF répond que la tarification à l’activité encourage le travail de repérage des coûts en intra et inter hospitalier. L'étude nationale des coûts repose sur la prise en compte des coûts réels : il n'existe aucune volonté de léser le secteur par rapport à un autre. L'affectation interne des produits de l’activité au sein des établissements, est un sujet qu'il faut prendre globalement, en intégrant l'ensemble des modalités de financement (suppléments, forfaits, MIGAC…).
3. Bilan du financement des Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) – Pr Lemery, président de la Fédération des CPDPN
La présentation est annexée au présent compte rendu.
Les CPDPN bénéficient depuis 2007 d’un financement par le biais d’une dotation MIG.
Le Pr Lemery présente les résultats de l'enquête mené par la fédération des CPDPN sur l'emploi en 2008 des crédits MIGAC. Il en ressort que sur les 9,5 millions d’euros de crédits délégués aux régions à destination de 48 CPDPN (64,6% répondants), 10 CPDPN ont reçu une dotation effective tandis que pour 21 établissements le financement n’a pas été affecté au centre. Il a servi au retour à l’équilibre du pôle de gynécologie-obstétrique ou de l’établissement plus globalement.
La SDF de la DHOS indique que les crédits MIG constituent un effet mécanique en déduction de la masse tarifaire de manière globale. Il s'agit d'une déconcentration de l'utilisation des crédits puisque les ARH notifient dans le cadre d’une contractualisation les dotations aux établissements de santé, sans injonction de la DHOS vis à vis des ARH.
Il s'agit d'une enveloppe globale dont le détail d'affectation au niveau de l'établissement n'est connu qu’a postériori : seul un rapport sur les MIGAC est remis annuellement au Parlement.
4. Travail sur les grossesses physiologiques – Madeleine Akrich (CIANE) Loïc Marpeau (CNGOF), Mme Guillaume (CNSF)
Le Pr Puech rappelle le plan périnatalité qui avait comme objectif d'équilibrer sécurité et humanité au niveau de la maternité. C'est dans cet objectif que le groupe de travail annoncé à la CNN du juin 2009 s'est réuni de septembre 2009 à juin 2010. Il a abouti à un document qui est remis aux membres de la CNN en cours de finalisation. Il est présenté par trois membres du groupe de travail.
Les trois présentations sont annexées au présent compte rendu.
Le CIANE introduit les travaux en indiquant que s'il avait au départ des inquiétudes sur la production, le fait de consacrer une journée en novembre 2008 à l'auditions à la fois d'exposés théoriques et d'expériences de terrain diversifiées, a conduit le groupe à fonder sa réflexion sur de la pratique.
Le CNGOF explique que le groupe a réussi à avancer en fixant comme objectif : humanité, sécurité, iatrogénie de certaines interventions, proximité. Il a évité l'écueil de la définition du bas risque qui relève des réseaux de périnatalité et des maternités.
Le CNSF enfin indique que le groupe n'a pas travaillé en adoptant un modèle mais en prenant en compte la diversité possible des expériences et des projets de terrain en fonction du contexte local. Il présente pour autant deux approches qui se sont dégagés de ces expériences : -une approche globale de la physiologique au niveau de l'ensemble de la maternité, -une approche de la physiologie dans une organisation spécifique au sein de la maternité.
Le Pr Puech indique que le document, complété par des abstracts de présentation des expériences, pourra être envoyé aux CRN ainsi que faire l'objet d'une diffusion par les organisations professionnelles. Le CIANE ajoute qu'il pourrait faire l'objet d'une journée de débats au niveau régional, être diffusé au niveau des réseaux de santé de périnatalité.
Les SYNGOF, l'UNAF et le CNOSF indiquent qu'ils sont d'accord pour contribuer à sa diffusion. La DHOS indique que le ministère contribuera également à celle-ci.
5. Le dépistage de la trisomie 21 : présentation du CIANE
Le CIANE cherche à attirer l’attention sur les recherches en cours portant sur un nouveau mode de dépistage non invasif de la trisomie 21, intitule méthode ISET. Cette méthode menée par une équipe Inserm, validée sur deux pathologies comme la mucoviscidose, n’a pas été développée en ce qui concerne la trisomie 21 suite à un problème de partenariat public-privé. En effet, les 80 000 amniocentèses annuelles donnent lieu entre 500 à 700 fausse-couches.
La présentation est annexée au présent compte rendu.
Le CNGOF indique que ces recherches sont très prometteuses mais que le problème réside dans l’industrialisation qui ne relève pas de la mission de l’INSERM. Il existe également une autre méthode en cours d’étude.
En revanche, la DHOS estime qu’il ne relève pas de la compétence de la CNN de constituer un groupe d’experts sur cette problématique.
Le CNGOF indique qu’il va interroger les arguments des experts auprès de la commission sur les projets de recherche clinique (PHRC) afin de connaître leurs arguments.
6. Information des professionnels sur le dispositif sur le dispositif pandémie grippale et périnatalité (DGS-DUS-INVS-AFSSAPS)
Le Directeur général de la santé a souhaité présenter aux membres de la CNN une information sur le dispositif de pandémie grippale. Il indique que la France se situe actuellement au stade de pandémie grippale depuis le 11 juin. Le virus est présent sur tous les continents et la transmission est active en Amérique du Nord, en Australie, en Grande Bretagne… Des cas sont confirmés dans plus de 80 pays.
Il s’agit d’un virus nouveau à composantes aviaire, porcine et humaine, à potentiel pandémique indiscutable. La communauté internationale attendait plutôt depuis 4 ans la souche du virus H5N1 mais c’est la souche H1N1 qui arrive. La situation en France est de gravité modérée : quelques cas à ce jour, mais on peut s’attendre à une recrudescence à l’automne. Le taux d’attaque attendu est important et le risque porte sur une éventuelle désorganisation des soins et de la vie économique et sociale.
Le travail de préparation et d’organisation a été engagé par les autorités sanitaires françaises il y a 4 ans avec la grippe aviaire (travail de formation, d’information,…). Cependant il n’est pas abouti s’agissant notamment des vaccins et de l’organisation des soins.
Les autorités sanitaires sont notamment préoccupées par la population des enfants, cible habituelle des virus et qui constituent également un mode important de propagation. Deux difficultés sont ici présentes : l’usage des antiviraux chez les très jeunes enfants et leur accès aux vaccins car les essais cliniques sont plus longs.
Quant aux femmes enceintes et allaitantes, il est constaté là encore un manque d’essais cliniques. Or, au regard des pandémies grippales, on sait que les femmes enceintes sont particulièrement à risque.
Concernant l’organisation des soins, il est nécessaire d’appréhender les problèmes d’organisation des SAMU, de la médecine libérale et des services de réanimation.
La SFN indique que, d’une part, les lits de réanimation néonatale sont trois fois plus nombreux que les lits de réanimation pédiatrique et que d’autre part, 80% des réanimations sont mixtes. En cas d’afflux d’enfants en réanimation, se pose une difficulté d’ordre éthique de ne plus admettre en réanimation néonatale des nouveau-nés grands prématurés à faible pronostic vital.
A la question des indications d’une hospitalisation en période de pandémie, le Directeur général de la santé explique que la prise en charge qui devra être, à ce moment, assurée préférentiellement en médecine ambulatoire.
L’Institut de national de veille sanitaire (INVS) présente l’état des lieux des connaissances sur l’impact de la pandémie grippale sur la population des femmes enceintes et des jeunes nourrissons.
La présentation est annexée au présent compte rendu.
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) présente les recommandations actuelles concernant l’utilisation des antiviraux et des futurs vaccins en période de pandémie grippale H1N1 chez la femme enceinte, allaitante et les jeunes enfants.
La sévérité de cette pandémie semble plus modérée que celle anticipée avec le H5N1. Il persiste des incertitudes, de nouvelles données sont attendues dans les semaines et mois à venir. Dans un tel contexte il reste important d’évaluer la balance risque/ bénéfice de toute thérapeutique aussi bien pour les futurs vaccins que pour les antiviraux.
La présentation est annexée au présent compte rendu.
La présentation du Département des urgences sanitaires (DUS) de la DGS porte sur l’organisation des soins. Il présente le plan national « Pandémie grippale » qui comporte des fiches techniques sur l’organisation des soins en période de pandémie.
La présentation est annexée au présent compte-rendu.
Des groupes de travail ont été mis en place afin de revoir les fiches techniques élaborées en 2006 pour la grippe H5N1 sur les thèmes notamment des soins ambulatoires, des chaînes de régulation et des prises en charges en établissement de santé. En outre, un travail est mené sur les centres de coordination sanitaires (CSS).
Concernant les fiches techniques du plan, le DUS souhaite mettre en place un petit groupe d’experts, notamment issus d’organisations membres de la CNN, afin de travailler pendant l’été sur les deux fiches portant sur la prise en charge des femmes enceintes et celle des enfants.
La prochaine réunion de la CNN se tiendra le 21 octobre 2009.
Modif. 20 janvier 2011 à 22h06<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)