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Criado em : 09 Apr 2006
Alterado em : 02 Dec 2007

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Nota bibliográfica (sem autor) :

Five years to the term breech trial : The rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gyneco, 194 : 20-25.

Autores :

Glezerman M

Ano de publicação :

2006

URL(s) :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
http://query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abst…

Résumé (français)  :

Présentation du siège : retour sur une affaire classée

En 2000, un très important essai (1) randomisé multicentrique (121 centres, 2088 parturientes) mené par ME Hannah et coll. montrait qu’en cas de présentation du siège, la césarienne programmée était associé à un meilleur pronostic néonatal que la voie vaginale, ces observations mettant ainsi un terme à 25 ans de polémique. L’affaire était classée : tout accouchement programmé d’un siège par les voies naturelles exposait l’obstétricien à la condamnation sans appel en présence de la moindre complication.

Or, l’un des co-auteurs vient de signer une mise au point retentissante qui critique vivement, dans une sorte de mea culpa cathartique, les conclusions de cette publication au travers d?une analyse sans concession des diverses violations de protocole et de méthodologie émaillant cet essai randomisé.

Citons pêle-mêle :

1) La surreprésentation dans le groupe voie basse de foetus de plus de 4 kg (5,8 vs 3,1% p = 0,002) et d’accouchements réalisés par des professionnels peu qualifiés (médecins et sages-femmes en formation)

2) L’absence de recherche de l’hyperextension de la nuque dans plus d’un cas sur trois ce qui constituait pourtant un critère d’exclusion pour ME Hannah et coll.

3) La prise en compte de 2 gémellaires, d’un anencéphale et de 2 MFIU, et même, à bien lire l’auteur, d’une présentation céphalique (« case 15 represented cephalic presentation and intrauterine fetal death, probably before enrolment »), en violation des critères d’inclusion (« singleton live fetus in a frank or complete breech presentation at terme »).

4) La plupart des décès périnataux ne sont pas attribuables au mode d’accouchement: MFIU, décès en cours de dilatation, mort subite du nourrisson, déshydratation du nourrisson, etc.

5) A moyen terme (2 ans), la différence de pronostic avait disparu.

Pour Glezeman, seuls 16 des 69 cas initiaux de complications périnatales pouvaient être réellement attribués au mode d’accouchement, soit 11 sur 1 039 voie basse versus 5 sur 1 039 césariennes programmées. Il n’y a pas de différence significative entre ces deux valeurs (p = 0,2).

ME Hannah et ses collaborateurs doivent donc maintenant prendre leur responsabilité et se rétracter.

En 2006, il n’est toujours pas possible de déterminer quelle est la meilleure voie d’accouchement d’un siège sans contre-indication à la voie basse. Mais, la pratique de la césarienne impliquant des compétences plus simples qu’une voie basse, il y a peu de chances que l’on assiste à une augmentation des accouchements par voie vaginale.

JMB - http://www.jim.fr - 7 mars 2006

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Hannah ME et coll. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term breech trial collaborative group. Lancet 2000 ; 21 : 1375-1383.

Abstract (English)  :

OBJECTIVE: On the basis of the end points of neonatal morbidity and death, the authors of the term breech trial concluded unequivocally that cesarean delivery was safer for breech babies.

STUDY DESIGN: Analysis of the original and new data gives rise to serious concerns as far as study design, methods, and conclusions are concerned. In a substantial number of cases, there was a lack of adherence to the inclusion criteria. There was a large interinstitutional variation of standard of care; inadequate methods of antepartum and intrapartum fetal assessment were used, and a large proportion of women were recruited during active labor. In many instances of planned vaginal delivery, there was no attendance of a clinician with adequate expertise.

RESULTS: Most cases of neonatal death and morbidity in the term breech trial cannot be attributed to the mode of delivery. Moreover, analysis of outcome after 2 years has shown no difference between vaginal and abdominal deliveries of breech babies.

CONCLUSION: The original term breech trial recommendations should be withdrawn.

Sumário (português)  :

Resumen (español)  :

Comentários :

Voir l’étude de Hannah & collègues sur la fiche 600

Argument (français) :

Argument (English):

Argumento (português):

Argumento (español):

Palavras-chaves :

➡ cesariana ; medicina baseada em evidências ; distocia ; apresentação pelvica (sentado) ; dilatação

Autor da esta ficha :

Bernard Bel — 09 Apr 2006
➡ última atualização : Bernard Bel — 02 Dec 2007