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L'épisiotomie

Par Claude-Émile TOURNÉ

Journées de l'Union professionnelle des Accoucheuses Belges – Namur les 15 et 16 novembre 2002

(Le texte qui suit est extrait du livre « Obstétrique psychosomatique et fonctionnelle ». Sauramps médical - Montpellier 2002 - p396-397)

L'épisiotomie est l'intervention obstétricale la plus courante, elle est tellement devenue fréquente que les statistiques la citent rarement parmi les interventions. Aujourd'hui faire une épisiotomie est en plus devenu tellement banal que c'est ne pas en faire qui fait problème.

Or cette pratique est une intervention technique. Comme toute technique elle a ses justifications qui constituent sa raison d'être en général, ses indications qui justifient sa mise en oeuvre au cas par cas, et ses effets secondaires qui constituent la rançon de son efficacité.

Ses justifications :

Le dogme de l'épisiotomie repose sur trois principes :

• protection de l'enfant vis-à-vis des lenteurs de l'expulsion
• prévention des déchirures périnéales et viscérales
• prévention des prolapsus » (4)

Malheureusement, passées au crible de l'expérience, aucune de ces justifications ne tient (4, 16).

L'épisiotomie ne protège pas des déchirures graves du périnée ; au contraire elle est liée aux déchirures les plus graves (6, 21, 18, 17, 7).

L'épisiotomie ne prévient en rien le prolapsus génital ni l'incontinence urinaire(13, 10).

L'épisiotomie ne prévient pas l'incontinence anale ni les lésions du sphincter de l'anus. Au contraire elle est liée à ces dysfonctions de manière directe (3, 22).

Le choix de ces références est arbitraire. Si je le souligne ici, ce n'est cependant pas par une humilité mal placée ou le fait que j'aurais outrageusement sollicité la littérature. C'est parce que la littérature est sur ce sujet fort abondante : 93 références sur Medline avec le mot-clé épisiotomie sur une seule année, et surtout parce que sur ce nombre, pas un seul article n'accorde réellement de valeur à cette intervention, et tous la critiquent.

Ses indications :

Devenue systématique, l'épisiotomie a perdu ses indications. Les tentatives actuelles de réduire sa pratique font état de diverses indications qui resteraient : périnée « court », cicatriciel, gros bébé etc.

Or notre pratique a fini par exclure l'épisiotomie dans les 10 dernières années. Le taux affiché dans nos statistiques (2%) est le reflet de quelques situations où elle a été pratiquée de temps en temps mais sans conviction. Notre expérience est que ni un gros bébé dont l'évaluation est sujette à caution (cf chapitre macrosomie) ni un périnée cicatriciel ne sont une indication. Quant au périnée « court », cette notion nécessiterait qu'il existât des périnées longs et cela nous paraît relever du fantasme. En dehors de l'accouchement, le « périnée » en question, qui est en fait la distance ano-vulvaire, n'a pas de longueur. Il est constitué du noyau fibreux central du périnée. Son ampliation au cours de l'enfantement fait pendant à l'étalement du noyau fibreux central du périnée (NFCP). Il dépendra essentiellement de la capacité de la mère à s'adapter : (relâchement musculaire, bascule du bassin), et de la qualité de ses tissus.

Ses effets secondaires :

Ils sont en défaveur de l'épisiotomie. La morbidité maternelle est plus importante (14, 15). Comparée à une déchirure spontanée, l'épisiotomie cicatrise plus mal, plus longtemps, elle laisse des séquelles douloureuses spontanées et aux rapports sexuels (16, 13) Les saignements sont en moyenne aussi abondants que ceux d'une césarienne (19). C'est la première cause des hémorragies non diagnostiquées du post-partum où elle est retrouvée dans 95 % des cas. (4).

On a même noté des greffes cancéreuses (11), endométriosiques (20), de maladie de Crohn (1).

Notre pratique nous permet d'ajouter :

• qu'elle empêche la pratique du travail immédiat du périnée dans le post-partum. La section asymétrique des structures musculaires interdit de fait le travail musculaire de la région pendant plusieurs semaines.
• que la cicatrisation d'une déchirure réparée est par contre acquise après une semaine, la reprise du travail de rééducation étant immédiate sur des tissus « raccommodés » plus que réparés.

La déchirure obstétricale du périnée concerne le noyau fibreux central du périnée, peloton de fibres élastiques étalé en lame fibreuse. Le fait de rapprocher de façon congruente les structures fibreuses et cutanées permet aux éléments fibreux de retrouver leur solidarité d'ensemble et à la peau de cicatriser par dessus. Aucune suture muqueuse n'est nécessaire (cf technique de suture).

Sur le plan psychosomatique :

L'épisiotomie est une agression caractérisée(8). Le coup de ciseaux est pratiqué sur une vulve distendue, sensible à la suite de nombreux TV, dans la position dite « gynécologique » dont nous avons souligné le caractère de vulnérabilité psychosomatique absolue qu'il comporte. Le moment où elle est pratiquée n'est pas non plus anodin :

• pratiquée avant la distension des tissus, elle saigne de façon d'autant plus imposante qu'une anesthésie locale est nécessaire.
• pratiquée de façon « tempestive » c'est-à-dire au moment du petit couronnement, elle intervient à un moment-clé de l'enfantement. Sur le plan psychosomatique, nous sommes au 3e niveau de blocage. Les tissus sont tendus, perçus comme prêts à se rompre, l'issue de l'enfant est imminente avec la réactivation simultanée des angoisses de maternité, de mutation difficile, mais aussi d'éclatement, de rupture.

Pour beaucoup de mères, ce passage nécessite un temps plus ou moins long. Pour certaines, beaucoup plus nombreuses que l'on croit, les sensations de tension excessives font l'objet d'une perception aiguë d'un mélange intime de douleur-plaisir, voire carrément de plaisir. Jamais un tel volume n'a occupé l'espace génital, jamais la distension des organes qui est à la base de la sensation au cours de l'acte sexuel n'a atteint ni n'atteindra plus ces sommets. Le fait de « retenir » est alors un mélange des angoisses avant l'irrémédiable et de volonté de rester ici « encore un peu » en profitant de l'ensemble des sensations perçues. Le dosage de ces deux éléments est évidemment impossible à déterminer.

Le coup de ciseaux qui provoque l'expulsion brutale par le lâchage des structures en tension acquiert ainsi un caractère de violence extrême, privant la mère de sa compétence à contrôler elle-même, et ses sensations, et le processus d'enfantement qui constitue le point culminant de sa vie de femme.

Les douleurs et les cicatrices obèreront longtemps sa vie sexuelle et l'image de son corps (15, 24).

La seule justification qui reste alors à cet acte invasif est de raccourcir le temps de l'expulsion.

Or il est acquis que dans les conditions normales ce temps n'a pas d'incidence sur le bien être foetal (9).

Et notre expérience nous permet de confirmer cette notion.

L'épisiotomie n'a donc au final comme raison que de réduire le temps pour l'accoucheur (12), réduction du temps qui résout ses angoisses, et/ou, dans une société productiviste où le temps c'est de l'argent, qui rentabilise l'institution. L'obstétrique psychosomatique et fonctionnelle ne saurait prendre ne compte de telles justifications.

Or on peut faire de l'obstétrique quasiment sans épisiotomie (5).

J'emprunterai la conclusion de ce chapitre sur l'épisiotomie à Claude Sureau qui écrivait en 1998 : « Dégagez adroitement les têtes même si vous les extrayez instrumentalement et ne faites d'épisiotomie qu'en cas de besoin... Tolérez même une petite déchirure périnéale dûment contrôlée. Aujourd'hui une telle attitude commence à être evidence-based. Contrairement à ce que certains croient, l'accouchement normal demeure un art, parfois difficile... » (23)

BIBLIOGRAPHIE

1. BRANDT LJ, ESTABROOK SG, REINUS JF
Results of a survey to evaluate whether vaginal delivery and episiotomy lead to perineal involvment in women with Crohn's disease
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2. BUCHHAVE P, FLATOW L, RYDHSTROEM H, THORBERT G
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Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 ; 87 : 129-32

3. COMPTE-RENDU des Xes Journées du CEGORIF- Paris 9-10/10/1998
Abstract Gynéco 1999 ; 216 : p10

4 DESCARGUES G, PITETTE P, GRAVIER A, ROMAN H, LEMOINE JP, MARPEAU L
Les hémorragies non-diagnostiquées du post-partum
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 590-600

5. DOHERTY PJ, COHEN I,
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8. GIRARD M
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Pronostic maternel et néonatal lors d'une deuxième phase d'accouchement prolongée
J Gyn Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 145-50

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Episiotomie : contre une utilisation de routine
In COLLET M, TREISSER A Médecine Périnatale 1997
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11. KHALIL AM, KHATIB RA, MUFFARIJ AA, TAWIL AN, ISSA PY
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21. SIGNORELLO LB, HARLOW BL, CHEKOS AK, REPKE JT
Midline episiotomy and anal incontinence : retrospective study
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